Para calcular a sinistralidade do plano de saúde, divida as despesas assistenciais do contrato pelas mensalidades recebidas pela operadora no mesmo período e multiplique por 100. Se uma empresa pagou R$ 1.000.000 em mensalidades em 12 meses e a operadora gastou R$ 820.000 com consultas, exames e internações dos beneficiários, a sinistralidade é de 82%.
O número importa porque decide o reajuste por sinistralidade: quando ele passa da meta prevista em contrato, a operadora aplica um aumento técnico no aniversário. Saber calcular e acompanhar esse índice é o que permite à corretora de benefícios antecipar o reajuste em vez de apenas comunicá-lo.
Fórmula da sinistralidade e exemplo prático
Sinistralidade (%) = (despesas assistenciais do período ÷ receitas de mensalidades do período) × 100
A própria ANS usa essa definição: o percentual das receitas de mensalidades que é consumido com despesas assistenciais. Veja o passo a passo de como calcular a sinistralidade de um contrato:
- Defina o período. Use 12 meses, o mesmo intervalo que a cláusula de reajuste considera. Meses isolados oscilam demais.
- Some as receitas. Uma empresa com 120 vidas e mensalidade média de R$ 700 gera R$ 84.000 por mês, ou R$ 1.008.000 em 12 meses.
- Some as despesas assistenciais. Consultas, exames, terapias e internações pagas pela operadora para esses beneficiários: digamos R$ 856.800 no mesmo período.
- Divida e multiplique por 100. R$ 856.800 ÷ R$ 1.008.000 × 100 = 85%.
Por que olhar 12 meses e não o mês. Nesse mesmo contrato, um mês com R$ 63.000 de despesas fica em 75%. Se nele acontecer uma internação de R$ 90.000, a sinistralidade do mês salta para 182%. O acumulado de 12 meses mostra a tendência real; o mês isolado mostra alertas que merecem investigação.
O que entra no cálculo da sinistralidade do plano de saúde
Entra no numerador: tudo o que a operadora pagou em assistência aos beneficiários do contrato no período, como consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, incluindo materiais e medicamentos hospitalares.
Entra no denominador: as mensalidades (contraprestações) faturadas para o contrato no mesmo período.
Alguns pontos mudam o resultado e precisam ser conferidos na cláusula de reajuste:
- Coparticipação: o contrato define se os valores pagos pelos beneficiários são abatidos das despesas antes do cálculo.
- Eventos de alto custo: contratos com mecanismo de pooling ou stop loss retiram do cálculo a parte dos sinistros que passa de um valor de corte. Sem essa cláusula, uma única internação longa pode definir o reajuste do ano.
- Base de vidas: inclusões e exclusões ao longo do ano mudam receita e despesa. Por isso o controle das movimentações cadastrais precisa estar em dia antes de qualquer conta.
- Uso indevido: fraudes no plano de saúde empresarial, como empréstimo de carteirinha e reembolsos irregulares, inflam a despesa.
- Perfil etário: com o envelhecimento da população brasileira, carteiras com idade média mais alta tendem a usar mais o plano.
Da sinistralidade ao reajuste técnico
Os contratos empresariais com 30 vidas ou mais costumam trazer uma meta de sinistralidade: o percentual a partir do qual a operadora considera que o contrato perdeu o equilíbrio. Cláusulas com meta de 70% são as mais comuns no mercado, mas há contratos com 75% ou com faixas como 70% a 80%. Por estar na cláusula de reajuste, essa meta deve constar na gestão de contratos de cada cliente.
Uma metodologia usada por operadoras para combinar sinistralidade e inflação médica é:
Reajuste = [maior valor entre 1 e (S ÷ Sm)] × (1 + I) − 1
Em que S é a sinistralidade apurada, Sm é a meta e I é o índice de inflação ou VCMH previsto no contrato. Se a sinistralidade fica abaixo da meta, o fator técnico é 1 e só a inflação é aplicada.
Exemplo com o contrato acima: sinistralidade de 85%, meta de 70% e índice de 8%.
- Fator técnico: 85 ÷ 70 = 1,2143
- Fator financeiro: 1 + 0,08 = 1,08
- Reajuste: 1,2143 × 1,08 − 1 = 31,1%
Cada contrato tem sua própria fórmula, e algumas operadoras aplicam bandas, limites ou descontos comerciais sobre o resultado. Por isso, antes de qualquer negociação, leia a cláusula e refaça a conta com os dados do contrato.
Referências de mercado e acompanhamento mensal
A sinistralidade das operadoras médico-hospitalares fechou 2025 em 81,7%, segundo a ANS, 2,1 pontos abaixo de 2024. Esse é o índice do setor como um todo, e não substitui a meta do seu contrato, mas ajuda a contextualizar a conversa com o RH: um contrato rodando acima de 90% está bem fora da média do mercado.
Para não ser surpreendida no aniversário, a corretora pode adotar uma rotina simples de gestão de sinistralidade:
- Todo mês: registre a sinistralidade do mês e a acumulada de 12 meses de cada contrato, ao lado dos demais indicadores de desempenho da carteira.
- Quando o acumulado passar da meta: investigue os eventos de alto custo e aplique as boas práticas de gestão de sinistralidade, como programas de saúde e campanhas de uso consciente do plano com o RH.
- 120 dias antes do aniversário: projete o reajuste com a fórmula do contrato e prepare alternativas.
Para ampliar essa leitura, a Flui firmou parceria com a Suridata. Enquanto a Flui organiza o pós-venda da corretora, com movimentações, faturas, contratos, renovações e financeiro, a Suridata traz informações sobre sinistralidade, risco e custos da carteira. São frentes complementares que ajudam a corretora a acompanhar cada contrato com mais antecedência.
Perguntas frequentes sobre sinistralidade de plano de saúde
O que é sinistralidade de plano de saúde?
É o percentual das mensalidades de um contrato que a operadora gasta com atendimentos dos beneficiários. Sinistralidade de 80% significa que, de cada R$ 100 recebidos, R$ 80 foram para despesas assistenciais.
Qual é a sinistralidade ideal de um plano empresarial?
Não existe um número único. A referência é a meta escrita no contrato, que costuma ficar em 70% ou 75%. Abaixo dela, o reajuste tende a refletir só a inflação médica.
Com que frequência devo calcular a sinistralidade?
Todo mês, sempre olhando o acumulado de 12 meses. O índice mensal serve de alerta; o acumulado é o que entra no reajuste.
Quem fornece os dados para o cálculo?
A operadora, por meio de relatórios de sinistralidade do contrato. A empresa contratante pode solicitar essas informações, e a corretora deve conferir os números antes da renovação.
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